ACA计划资源

This 覆盖的透明度 will tell 你 how to submit 索赔, 得到preauthorization, 和 see if a prescription 药物 is covered. 继续阅读有关这些主题的更多信息,以及有关您的HMSA平价医疗法案(ACA)计划的其他信息.

查看未参与的澳门新莆京娱乐场

Does it cost more to see a nonparticipating provider?

是的. 不参与的医疗服务提供者没有与HMSA签订合同,收取的费用可能高于 符合条件的费用 感谢他们的服务, leaving 你 responsible for paying a copayment, 任何超出规定费用的, 还有任何免赔额. 了解更多原因 nonparticipating providers are costly.

What if I see a nonparticipating provider for an emergency?

所涵盖紧急服务的共同付款与参与提供商共同付款相同, plus 你 have to pay the difference between the 实际费用和HMSA的付款. 阅读你的 福利指引 了解更多.

提交索赔

谁将我的索赔提交给HMSA?

夏威夷的所有参与和大多数非参与医疗服务提供者将为您提交索赔. If a nonparticipating provider in Hawaii or an 州外医疗机构不会提交你的索赔,你可以自己提交.

我如何自行提交申索?

向我们发送提供商声明和证明文件的副本,并附上您的HMSA订户号码. Please note that 你 must submit 索赔 within one year from the last day 你 received services.

要提交索赔,请遵循以下步骤 索赔提交说明 然后把你的索赔寄到 合适的地址. 如果你 have questions about submitting 索赔, call 808-948-6280 or 1-800-648-3190 免费.

按时缴纳保费

更新

What happens if I don’t pay a premium?

如果你错过了保险费支付, 你必须在你的计划的宽限期结束之前全额支付你的余额,以保留你的计划. Grace periods vary depending on 你的 plan 和 tax credits.

对于大多数ACA计划成员:

如果你没有在账单到期日的20天内支付第一笔保费, 你的计划将被取消. 如果你 pay 你的 first premium but miss other payments, the grace period is 30 days after the bill’s due date.

We’ll hold any 索赔 submitted during the grace period. 如果您支付了所有遗漏的保费,这些索赔将被正常处理和支付. 如果你 don’t pay all missed premiums during the grace period, 你的计划将被取消, 索赔将被驳回, 你得为此付出代价.

Avoid missed premium payments by setting up 自动支付.

For ACA plan members with an Advance Premium Tax Credit (APTC):

如果你错过了付款,宽限期是在账单到期日之后的90天. 索赔 will be paid for covered services received during the first month of the grace period.

If premiums remain unpaid after the first month of the grace period, CMS typically expects that health plans will begin pending 索赔 for services received during the next two months. 但是,在三个月的宽限期内,hsa将继续收到索赔要求 你 to catch up on any late premium payments. 如果你 don’t pay all missed premiums during the grace period, 你的计划将被取消, 索赔 received during the second 和 third 一个月的宽限期将被取消,您必须为此付费.

Avoid missed premium payments by setting up 自动支付.

避免拒绝索赔

为什么我的申请被拒绝了?

There are certain cases when a claim for a service may be denied, even after 你’ve received the service 和 the claim has been paid. 一些例子包括:

  • Using an expired HMSA membership card to get services. 如果提供者没有通过电话或电子方式验证资格, the service may be denied when the claim is filed.
  • Not getting preauthorization for a service that requires it.
  • Getting a service that’s not a benefit of 你的 plan.
  • HMSA isn’t 你的 primary health care plan.

我怎样才能避免索赔被拒?

The best ways to prevent denials are to pay 你的 premiums on time, talk to 你的 providers about what’s covered before 你 get services, 和 了解你的HMSA计划的好处.

获得保费退款

我想我多付了健康保险协会的保险费. 我怎样才能得到退款?

呼叫 808-948-6140 or 1-800-782-4672 免费电话帮助任何退款.

得到precertification

什么是precertification?

预认证(也称为预授权)是一种特殊的审批过程,以确保某种治疗, 过程, 或者设备满足 付款决定准则 在你收到之前. These criteria protect member safety, 促进适当利用服务,帮助控制卫生保健费用. Precertification is also used to evaluate the medical necessity of the 服务或供应. 因为你 福利指引 每年更新一次,需要预认证的服务列表可能会在 计划年度.

Who h和les the precertification process?

一些参与HMSA的提供者会为您申请批准,但其他的可能不会. 呼叫 HMSA or 你的医生 to find out who should request approval. 如果你没有得到批准,你的计划可能无法支付服务或产品的费用. 请阅读你的 福利指引 的完整描述 付款决定准则 和 requirements under Hawaii law.

What if I see a nonparticipating provider?

医生, 专家, 以及HMSA网络之外的其他医疗服务提供者都是不参与的提供者. 如果你没有得到批准 before 你 receive services from a nonparticipating provider, 福利可能会部分或全部被拒绝,你可能需要支付更多的钱.

更新

How long will it take to review a precertification request?

对医疗服务预认证请求的决定通常将在收到紧急病例请求后72小时内作出. 如果您的请求不紧急,我们将在收到后15天内回复. If we need more time to review it, we’ll let 你 know why we’re extending our review 和 when we expect to make a decision. 如果我们需要你或你的澳门新莆京娱乐场提供更多信息,我们至少会给你45个 几天来提供.

索取处方药

How do I know which 药物s are covered?

你的 规定的[PDF] 列出涵盖的非专利和品牌处方药 你的药物计划. 找到你的计划的药物处方 gahmus.com. 欲了解更多信息,请 阅读你的 福利指引.

更新

How do I request a 药物 that’s not on my plan’s formulary?

如果你r 药物 isn’t on 你的 formulary, 如果您的病情对常规替代方案没有反应,您可能有资格获得例外 or if 你的医生 says 你 should stay on 你的 current 药物.

如果这适用于你, work with 你的医生 to ask for an exception, which is called a coverage determination. 如果你需要快速回复 health reasons, 你的医生 can make an expedited request. 学习如何做一个 覆盖范围确定请求.

如果你 feel we have denied the non-formulary request incorrectly, 你 may ask us to submit the case for an external 由被称为独立审查组织(IRO)的公正的第三方审查人员进行审查. 我们必须遵循 ——的决定. 请参阅下面的问题,了解如何请求外部服务的更多信息 评审和评审时间框架.

更新

How long will it take to review my request?

After we receive 你的医生’s statement, 你’ll receive a decision within 72 hours for st和ard requests 和 24 加急请求的时间.

To request an expedited review for an exigent circumstance, 你, 你的医生, 或者您的授权代表应该注意到请求是为了快速审查.

ACA Non-Formulary Exception Request External Review

每45℃.F.R. 第156节.122(c)(3):您或您的授权代表(可能是您的医生)拥有 选择要求我们对你方非规定例外请求的拒绝进行独立审查 组织. 如果您想要我们的评论,请通过您会员卡背面的电话号码与我们澳门新莆京娱乐场 身份证. 当您澳门新京浦娱乐场时,您必须明确声明您正在请求“外部异常审查”. 你 会收到一封回复您的请求并解释独立审核机构决定的信吗 72小时内(或, 对于快速的异常请求, 24 hours) after we receive 你的 request for the external 异常检查.

独立评审机构的决定是最终的,对您和HMSA都有约束力. 你会 没有额外的上诉权. 如果您的外部例外审查被批准,HMSA将涵盖所要求的 处方期间的非处方药物(包括补药), or, 用于加速异常 request, for the duration of the exigency.

Underst和ing 你的 向委员汇报

给会员的报告是什么?

在我们收到并处理服务索赔后,您将收到一份名为“向会员报告”的声明. This report shows how much we paid for services 和 the amount 你’re responsible for. The report is an explanation of benefits 和 isn’t a bill.

请花时间阅读您给会员的报告,如果您发现任何不准确的地方请打电话给我们. 学习如何阅读 你的 向委员汇报.

协调你的福利

If I have more than 一个澳门新京浦娱乐场, which one pays first?

如果你 have more than 一个澳门新京浦娱乐场 (for example, 你有雇主提供的保险计划,而你依赖配偶的保险计划), HMSA 会为你协调福利吗. 这意味着我们将应用规则来确定哪个计划先支付,哪个计划后支付.

Let us know if 你 have other coverage such as group insurance, 其他团体福利计划, Medicare or other 政府ernment benefits, 或者医疗保健 benefits in 你的 automobile insurance.

请填写一份 用户调查问卷 if 你 or 你的 dependents have more than 一个澳门新京浦娱乐场. 如果你r plan ends or changes, please call HMSA at 808-948-6111 or 1-800-776-4672.

烟草附加费

我戒烟了. How can I remove the tobacco surcharge from my monthly premium?

祝贺你! 戒烟是最难做到的事情之一,但它对健康有持久的好处.

在剩余的保险年度里,每月的费率或保费是固定的. For individual members, 你的 plan year is Jan. 1至12月. 31. 如果你最近戒烟,每月保费中有烟草附加费, 你 can report the change in 你的 smoking status 在年度开放注册期间或年中,如果您符合特殊注册期的资格, 以先发生者为准.

如果你是通过医保注册的.政府

如果你 enrolled in a plan through HealthCare.Gov,您可以在网站上更新您的注册申请和吸烟状况. 你的 premium will be adjusted once HealthCare.政府 provides us with 你的 updated enrollment information.

如果你是通过hmsa注册的.com

如果你 enrolled in a plan through hmsa.您可以通过登录“我的帐户”更新您的注册申请和吸烟状态 hmsa上.com. 如果在公开登记期间进行更改,保费调整将于1月10日开始. 1. 如果更改是在 年中特殊招生期,调整将从变更生效之日起开始.

回顾你的牙科计划福利

How do I see the benefits of my HMSA dental plan?

Learn more about 你的 dental plan benefits at hmsadental.com.